Alergická reakce na antibiotikum

  • Drogy

V posledních letech se pozornost odborníků na problém alergie na antibakteriální léčiva (AP) mírně snížila. Důvodem je především skutečnost, že lékař má k dispozici široký výběr AP, což mu umožňuje zvolit si vhodnou náhradu za lék, který způsobil alergii. Současně mezi léky, které nejčastěji způsobují alergické reakce (až 80% všech reakcí), většina vědců volá AP.

Vzhledem k tomu, že jiné typy nežádoucích jevů, jako jsou toxické reakce, idiosynkrasy, poruchy mikrobiální krajiny, jsou často neodůvodněně přisuzovány alergiím, je vhodné definovat alergii na drogy.

Alergické reakce (AR) nebo reakce přecitlivělosti na antibiotika ?? jedná se o imunologickou odpověď na antibiotikum nebo jeho metabolity, které vede k rozvoji klinicky významných nežádoucích účinků. Tyto reakce se vyznačují následujícími vlastnostmi:

  1. Jsou založeny na imunologických mechanismech.
  2. Reakce se vyskytují u relativně malého počtu pacientů.
  3. Vyskytují se po předchozím kontaktu s tímto AP nebo lékem s podobnou chemickou strukturou.
  4. Vyvíjí se rychle, když se znovu setkají s alergenem.

Rizikové faktory pro vývoj AR na AP

Existuje řada faktorů ovlivňujících vývoj a závažnost AR na AP. Mohou být rozděleny do 3 skupin: spojené s AP, spojené s průvodními onemocněními a terapií, spojené s charakteristikami pacienta.

Mezi rizikové faktory AP patří metabolické a dávkovací režimy (dávka, doba trvání a frekvence podávání), jakož i cesty podání. Většina imunologicky zprostředkovaných reakcí se vyskytuje na AP metabolitech. Například penicilin, který má nízkou imunogenitu, se rychle metabolizuje za vzniku několika imunologicky reaktivních determinant. Jednotlivé profylaktické dávky (např. V chirurgii) méně pravděpodobně způsobují senzibilizaci než dlouhodobé parenterální podávání vysokých dávek antibiotik. Časté opakované cykly pravděpodobně povedou k rozvoji AR než terapeutické cykly oddělené časovým intervalem několika let. Podle stupně rizika vyvolání senzibilizace jsou cesty podání AP následující: místní> parenterální> orální. Aktuální aplikace vede hlavně k vývoji AR se zpožděným typem, parenterální ?? anafylaxe.

Rizikové faktory spojené s komorbiditami a terapií. U řady nemocí se frekvence AR u antibiotik zvyšuje. U pacientů infikovaných virem Epstein-Barr (infekční mononukleóza), cytomegalovirus, HIV, s chronickou lymfocytární leukémií, dny, je výrazně vyšší výskyt makulopapulární vyrážky, například při použití ampicilinu (50-80%), kotrimoxazolu. U dětí s cystickou fibrózou se často projevuje bronchospasmus jako projev alergie na AP..

Současně přítomnost atopických onemocnění (alergie na potraviny, bronchiální astma, senná rýma, atopická dermatitida) není rizikovým faktorem rozvoje AR na antibiotikách [1]. Proto se zdá být neopodstatněné omezit použití AP pouze na základě atopie pacienta. Je však třeba si uvědomit, že anafylaktické reakce u pacientů s atopií (bronchiální astma atd.) Mohou být závažnější..

Některé léky mohou změnit závažnost alergie na léky. Například b-blokátory zvyšují pravděpodobnost a závažnost anafylaktických reakcí a také snižují účinnost adrenalinu při jejich úlevě. Současná terapie H1-blokátory nebo glukokortikoidy mohou snížit závažnost AR. Je třeba mít na paměti, že prokain (novokain) se často používá k ředění antibiotik, což může způsobit rozvoj AR.

Rizikovými faktory na straně pacienta jsou genetické a ústavní vlastnosti, věk, pohlaví, přítomnost předchozí AR, atd. Děti rodičů s AR na AR mají 15krát vyšší riziko vzniku alergie na antibiotika. Alergie na drogy je méně častá a mírnější u malých dětí a starších osob. Ženy mají o 35% vyšší riziko vzniku AR z kůže než muži. Alergie na jakékoli léky v anamnéze je rizikovým faktorem rozvoje AR na penicilin. U pacientů s AR na penicilin je riziko vzniku reakcí na další AR nesouvisející s β-laktamy 10krát vyšší než v populaci.

Klasifikace AR na antibiotika

AR je rozdělena podle následujících kritérií: mechanismus vývoje, doba nástupu a klinické projevy. Podle mechanismu vývoje existují podle klasifikace Gella a Coombse (1975) čtyři typy reakcí (tabulka 1). Všichni mohou být základem vývoje AR na AP. V době vývoje je v současnosti nejrozšířenější klasifikace podle B.B. Levin (1966), který zohledňuje klinické a patogenetické vlastnosti vývoje reakcí (tabulka 2).

Tabulka 1. Klasifikace AR podle mechanismu vývoje (Gell a Coombs)

Typ reakcePopisProtilátkyBuňkyDalší faktoryKlinické projevy
Zprostředkované IgE
(anafylaktický, reaginický)
IgEMastocyty, bazofilyUrtikárie, anafylaxe, Quinckeho edém, bronchospasmus atd..
IICytotoxický
(cytolytický)
IgG, IgMNK, neutrofily, monocyty / makrofágyDoplněkHemolytická anémie, cytopenie, nefritida
IIIImunokomplexKomplex antigen-protilátka
(IgG, IgM)
DoplněkSérový syndrom, horečka s drogami
IVBuňka zprostředkovanáT-lymfocytyKontaktní dermatitida

Tabulka 2. Klasifikace ARs na antibiotika podle doby jejich vývoje (B.B. Levine, 1966 s přídavkem)

Typ reakceDoba vývoje,
hodiny
Klinické projevyPoznámky
Bezprostřední0-1Anafylaxe
Edém Urticaria / Quincke
Laryngospasmus
Edém hrtanu
Hypotenze
Často kvůli dříve existujícímu IgE.
Pro alergii na penicilin, často kvůli senzibilizaci na drobné determinanty
Zrychlený1-72Edém Urticaria / Quincke
Edém hrtanu
Laryngospasmus
Často díky nově syntetizovanému IgE.
Pro alergie na penicilin, často kvůli senzibilizaci na základní determinant
Pozdě> 72Spalničky vyrážky
Intersticiální nefritida
Hemolytická anémie
Neutropenie
Trombocytopenie
Sérový syndrom
Drogová horečka
Stevens Johnsonův syndrom
Exfoliativní dermatitida
Mechanismus vývoje není zpravidla spojen s IgE

Klinické projevy AR na antibiotika

Tabulka 3. Klinické projevy AR na antibiotikách

Více orgánových lézí
  • Anafylaktické reakce
  • Anafylaktoidní reakce
  • Stevens Johnsonův syndrom
  • Sérový syndrom
  • Alergická vaskulitida
  • Drogová horečka
Mono-orgánové léze (převážně)
  • Kůže
    • Edém Urticaria / Quincke
    • Svědění kůže bez kopřivky
    • Spalničky vyrážky
    • Opravený erytém
    • Fotosenzibilizace
    • Kontaktní dermatitida
  • Ledviny
    • Akutní intersticiální nefritida
  • Plíce
    • Bronchospasmus
    • Plicní eozinofilní infiltráty
  • Krev
    • Eosinofilie
    • Trombocytopenie
    • Hemolytická anémie
    • Granulocytopenie

Více orgánových lézí

Anafylaxe ?? akutní, život ohrožující reakce, která se vyvine během 5-30 minut po aplikaci AP, charakterizovaná difuzním erytémem, svěděním, kopřivkou, Quinckeho edémem, bronchospasmem, edémem hrtanu, hypotenzí, arytmiemi atd. Termín „anafylaxe“ se používá pro IgE- zprostředkované AR a pro reakce s podobným klinickým obrazem, bez imunologického mechanismu (pseudoalergické), se používá termín „anafylaktoidní“ reakce. Nejčastější příčinou anafylaxe je penicilin, který způsobuje až 75% úmrtí v důsledku anafylaktických reakcí..

Klíčovým bodem v léčbě anafylaktických reakcí je včasné a adekvátní použití adrenalinu (ale nikoliv norepinefrinu!), Který inhibuje uvolňování mediátorů, snižuje vaskulární permeabilitu a normalizuje vaskulární tón (tabulka 4). Použití glukokortikoidů neumožňuje kontrolovat okamžité reakce při anafylaxi, umožňuje však zabránit zpožděným reakcím. Aplikace H1- a H2-blokátory jsou účinné pro zmírnění kožních projevů a hypotenze. Hypotenze rezistentní na adrenalin a H1- a H2-blokátory, je indikací pro doplnění BCC, nejprve, krystaloidy. Dospělým se v závislosti na krevním tlaku injikuje 1-2 litry fyziologického roztoku (5-10 ml / kg během prvních 5 minut infuze). Děti by měly dostat první dávku až 30 ml / kg fyziologického roztoku.

Tabulka 4. Management pacientů s anafylaktickými reakcemi (doporučení Americké akademie alergií, astmatu a imunologie; Americká vysoká škola alergie, astmatu a imunologie a Společná rada pro alergii, astmu a imunologii, 1998)

  1. Diagnóza anafylaktické reakce
  2. Umístěte pacienta do polohy se zvednutými dolními končetinami
  3. Sledování vitálních funkcí (srdeční frekvence, krevní tlak, respirační frekvence) každých 2-5 minut
  4. Zavedení 0,1% roztoku adrenalinu s / c 1 nebo i / m. Dávka pro dospělé - 0,01 ml / kg (maximálně 0,2 - 0,5 ml) každých 10-15 minut, pro děti ?? 0,01 ml / kg
  5. Kyslík (8-10 l / min) s nazálními katétry; u pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou by měla být její koncentrace snížena
  6. Parenterální H1-blokátory: 25-50 mg difenhydramin (difenhydramin), děti ?? 1-2 mg / kg.
  7. Pokud je anafylaxe způsobena injekcí léčiva? vstříkněte 0,15-0,3 ml 0,1% roztoku adrenalinu do místa vpichu
  8. S hypotenzí nebo bronchospasmem ?? transport na jednotku intenzivní péče
  9. Zmírnění intravenózní hypotenze podáním solného a koloidního roztoku a použití vasopresorů (dopamin)
  10. Reliéf bronchospasmu: pokud možno použijte b 2-agonisté; je možné použít aminofylin (aminofylin) 5-6 mg / kg ve formě 20minutové intravenózní infuze
  11. IV hydrokortison? 5 mg / kg nebo jiných glukokortikoidů v ekvivalentních dávkách (v mírných případech - 20 mg prednisolonu perorálně). Úvod lze opakovat každých 6 hodin
  12. U pacientů, kteří dostávají β-blokátory před rozvojem anafylaxe, se může vyvinout rezistence na podávání adrenalinu. Jsou zobrazeny bolus glukagonu 1 mg / kg IV. Pokud je potřeba ?? dlouhodobá infuze glukagonu 1-5 mg / hod
  13. U pacientů, kteří dostávají β-blokátory v případě neúčinnosti použití epinefrinu, glukagonu, infuzní terapie, je možné předepsat isoproterenol v dávce 1 mg jako intravenózní kapání rychlostí 0,1 μg / kg / min. Izoproterenol však může zvýšit inhibici kontraktility myokardu způsobenou β-blokátory, způsobit rozvoj arytmií a ischemii myokardu..

1 V poslední době se doporučuje používat pouze intramuskulární injekci adrenalinu z důvodu jeho vyšší bezpečnosti a účinnosti (G. Hughes, P. Fitzharris Řízení akutní anafylaxe // BMJ.- 1999.- Vol.319.- P.1-2).

Sérový syndrom (SS). V klasické verzi se sérová nemoc vyvíjí zavedením proteinů (heterologní séra, imunoglobuliny atd.). Proto jsou reakce podobné v klinickém obrazu nemoci v séru, ale vyvíjející se s jmenováním sloučenin s nízkou molekulovou hmotností, jako jsou antibiotika, obvykle označovány jako SS. V tomto případě haptenový komplex s endogenním proteinem působí jako antigen. Hlavní mechanismus vývoje SS je spojen s tvorbou imunitních komplexů a jejich následnou fixací v cílových orgánech, aktivací komplementu a cytotoxických buněk.

AP, nejčastější příčiny SS, zahrnují b-laktamy, sulfonamidy a streptomycin. Typicky se SS vyvíjí 7-21 dní od začátku užívání antibiotik. Pokud pacient obdržel AP dříve, první projevy se mohou objevit po několika hodinách. Nejčastěji hlášená horečka a malátnost (100%), kopřivka (90%), artralgie (50-70%), lymfadenopatie, poškození vnitřních orgánů (50%).

SS se často odstraňuje po stažení AP, protože imunitní komplexy jsou z těla vylučovány. V případě potřeby se provádí patogenetická terapie ?? krátké cykly glukokortikoidů, opatření zaměřená na odstranění imunitních komplexů (plazmaferéza, hemosorpce). Pro urtikariální vyrážky H1- a H2-blokátory.

Pod horečky drog (LL) se rozumí horečka, jejíž nástup se časově shoduje s použitím AP a který zmizí po jejím stažení, pokud neexistují žádné jiné důvody, které by vysvětlovaly její výskyt. LL může být jediným projevem alergie na léky. Patogeneze LL nebyla definitivně stanovena, nejpravděpodobnější je mechanismus imunitního komplexu. Nejběžnějšími příčinami LL jsou β-laktamy, sulfonamidy, streptomycin, vankomycin, chloramfenikol. U hospitalizovaných pacientů může být výskyt LL až 10%.

LL se zpravidla objeví 6-8 dní po zahájení AP terapie a téměř vždy ustoupí 48-72 hodin po jeho zrušení. Nicméně, s opakovaným použitím drogy, LL se může objevit mnohem rychleji ?? během několika hodin. Horečka může dosáhnout 39,0 - 40,0 ° C, neexistuje typická teplotní křivka. Nejkonkrétnějším příznakem LL je relativní bradykardie (nesoulad srdeční frekvence se závažností horečky). Často je doprovázena eosinofilií, leukocytózou, zrychlenou ESR, trombocytopenií, svědivými vyrážkami..

Není nutná žádná zvláštní terapie pro LL, je nutné okamžité zrušení AP, které způsobilo jeho vývoj. Glukokortikoidy se používají při závažných systémových reakcích, poškození vnitřních orgánů.

Exudativní erythema multiforme (EEE), Stevens-Johnsonův syndrom (STS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) nebo Lyellův syndrom. Tyto syndromy se mohou vyskytovat jak samostatně, tak přechodem mírnější formy na závažnější. SJS a TEN se vyskytují s frekvencí 1 až 10 (průměr 1,89) případů na milion obyvatel za rok. Epidemiologické studie prokázaly riziko jejich vývoje při použití AP (tabulka 5).

Tabulka 5. Relativní riziko rozvoje Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy při použití antibakteriálních léčiv (M. Mockenhaupt, E. Schopf, 1997)

DrogaRelativní risk
Sulfonamidy172
Co-trimoxazol160
Cefalosporinyčtrnáct
Fluorochinolonydeset
Tetracykliny8.1
Aminopeniciliny6,7
Makrolidy1.6

MEE je charakterizována vývojem polymorfních erytematózních vyrážek 10-14 dní po zahájení aplikace AP. Vyrážka, obvykle symetrická, je lokalizována v distálních částech končetin, méně často je rozšířená, reprezentovaná více zaoblenými papuly (méně často vesikuly), které tvoří prstencové vyrážky různých barev. Závažnost stavu a výsledek závisí na poškození vnitřních orgánů. Letalita s MEE je menší než 1%.

Závažnější formou MEE je SJS, který se vyznačuje poškozením sliznic (až 90%), spojivkami (85%), vývojem prvků dutiny (vesikuly, méně často bubliny). U SJS je však na rozdíl od TEN epiderma odmítnuta nejvýše o 10% povrchu těla. Horečka a příznaky podobné chřipce často předcházejí lézí kůže a sliznic za 1-3 dny. Zapojení vnitřních orgánů je prognosticky nepříznivé, úmrtnost 5-6%.

TEN ?? akutní onemocnění charakterizované horečkou, puchýřky s odmítnutím epidermis na více než 30% povrchu těla a poškození vnitřních orgánů. S TEN je zaznamenána nejvyšší smrtelnost ?? 30-40%.

Jedním z klíčových bodů v léčbě těžkých kožních syndromů je nejrychlejší možné zrušení AP, které je zodpovědné za jejich vývoj. Další ošetření je patogenetické povahy: infuzní terapie, ošetření povrchu rány. Doporučuje se včasné podávání systémových glukokortikoidů. Jejich účinnost však nebyla definitivně stanovena..

Kožní projevy

Kožní reakce jsou nejčastějšími projevy alergie na AP. V průměru se u 1% hospitalizovaných pacientů objeví kožní projevy.

Úly a Quinckeho edém patří mezi nejčastější projevy alergií na drogy. Mezi AP je nejčastější příčinou kopřivky penicilin. Kožní příznaky se obvykle vyvinou během několika hodin po užití léku (v případě předchozí senzibilizace) a rychle zmizí po jeho stažení. Chronická kopřivka (trvající déle než 6 týdnů) může přetrvávat i po zastavení podávání antibiotika, které způsobilo reakci. K určení etiologické úlohy AP lze použít kožní testy na alergie. Řada léčiv (polymyxin, ciprofloxacin atd.) Však může způsobit kopřivku bez postižení IgE aktivací doplňku nebo přímým působením na žírné buňky.

Základem léčby kopřivky je H.1-blokátory. Pokud vyrážka nezmizí, můžete navíc jmenovat H2-blokátory. Glukokortikoidy se používají k nebezpečné lokalizaci vyrážek (obličeje, krku) nebo v případě N1- a H2-blokátory.

Makulopapulární nebo spalničková vyrážka je jedním z nejčastějších projevů alergie na léky, častěji se vyskytuje s použitím polosyntetických penicilinů a sulfonamidů. Obvykle se lokalizuje symetricky, projevuje se ve formě erytematózních skvrn a papulek, které mají tendenci se spojovat, což málokdy ovlivňuje dlaně a chodidla. Vyrážka se často vyskytuje na končetinách nebo místech s největším tlakem.

Vyrážka se obvykle rozvíjí během prvního týdne používání AP a může sama o sobě zmizet i při dalším používání. Vyrážka nenastane vždy při opakovaném použití AP, který ji způsobil poprvé. Ve vzácných případech však může vyrážka pokročit k rozvoji generalizované erytrodermie nebo exfoliativní dermatitidy. Proto, pokud dojde k vyrážce, je doporučeno ukončit užívání AP..

Kontaktní alergická dermatitida (CAD) ?? nejtypičtějším projevem AR s opožděným typem je aplikace antibiotik na kůži. Je charakterizována přítomností svědění, erytému, vezikulární a makulopapulární vyrážky a v případě chronického průběhu? infiltrace a lichenizace. Senzibilizace se obvykle vyvíjí během 5 až 7 dnů, ale pokud se dříve (topicky nebo systémově) již používalo antibiotikum nebo jiná léčiva podobná chemické struktuře, pak se může CAD vyvíjet za 24 hodin. Nejčastější příčinou CAD je neomycin. Terapie spočívá ve zrušení AP a jmenování mastí glukokortikoidy. Je třeba si uvědomit, že složení mastí s glukokortikoidy často zahrnuje antibiotika, která mohou způsobit rozvoj CAD (tabulka 6)..

Tabulka 6. Antibiotika v mastech s glukokortikoidy

Jméno výrobkuAntibiotikum
VipsogalGentamicin
DiprogentníGentamicin
TridermGentamicin
Celestoderm-B s garamycinemGentamicin
OxycortOxytetracyklin
PimafukortNeomycin, Natamycin
TravocortIsoconazole
MycozoloneMiconazole
AurobinTriclosan
Polcortolon TSTetracyklin
Sinaral NNeomycin
Flucinar NNeomycin

Fotosenzitizační reakce se obvykle dělí na dva typy: fotoalergické (PAR) a fototoxické (PTR) reakce, ty jsou běžnější. Reakce PTR jsou charakterizovány vývojem po jmenování AP a vystavením pokožky ultrafialovým paprskům. Tyto reakce jsou závislé na dávce a vyskytují se během několika hodin po použití AP. Klinické projevy jsou podobné projevům sluneční dermatitidy (erytém, pálení) a mohou postupovat k tvorbě prvků dutiny (vesikuly, bully). Nejčastěji mohou být PTR reakce způsobeny tetracykliny (častěji doxycyklin), fluorochinolony (sparfloxacin >> lomefloxacin, pefloxacin >> ciprofloxacin> enoxacin, norfloxacin, ofloxacin), kyselinou nalidixovou, ceftazidimem, trimethoprimem.

PAR se vyvíjí za účasti imunologických mechanismů: pod vlivem ultrafialového záření působí AP nebo jeho metabolity jako haptén, což způsobuje vznik alergií. PAR může probíhat jako okamžitý a opožděný typ, obvykle se projevuje ekzémovými erupcemi, ale mohou se vyskytnout lichenoidní, urtikariální a bulózní prvky. V typických případech jsou ovlivněny otevřené oblasti kůže vystavené slunečnímu záření (obličej, krk, ruce).

Je popsán vývoj PAR s použitím sulfonamidů, pyrimethaminu, fluorochinolonů (lomefloxacin, enoxacin). Při léčbě je třeba mít na paměti, že někteří H1-blokátory (hlavně fenothiazinové řady) takové reakce někdy způsobují.

Diagnostika alergických reakcí na antibiotika

Klinický obraz, alergická anamnéza, alergická kůže a provokativní testy tvoří základ pro diagnostiku AR na antibiotika. Laboratorní diagnostika má sekundární význam kvůli nedostatečné spolehlivosti.

Alergické kožní testy (CP). Použití CP je založeno na skutečnosti, že senzibilizace se nevyvíjí na nativní molekulu antibiotika, ale na komplexy biotransformačních produktů léčiva s plazmatickými proteiny. Proto je použití nativního antibiotika jako antigenu nejčastěji neinformativní a je nutné použít alergeny vytvořené na základě AP metabolitů..

Metabolity penicilinu byly dosud podrobně studovány a na jejich základě byly vytvořeny diagnostické alergeny. U ostatních skupin antibiotik nebyly vyvinuty alergeny pro stanovení CP, proto se CP používají prakticky pouze pro diagnózu ARE penicilinu závislého na IgE..

V těle je 95% penicilinu metabolizováno na penicilloil, který se nazývá hlavní determinant (obr. 2). Penicilloyl vázaný na polylysin (benzylpenicilloylpolylysin) je dostupný jako komerční alergen pro KP (Pre-Pen, Schwarz Pharma, USA). Drobné determinanty představují asi 5% metabolitů penicilinu a zahrnují penicilloát, penicilloyl a penylloát. Alkalický hydrolyzát penicilinu se používá jako směs minoritních determinant penicilinu, který může být s určitým stupněm konvence nahrazen „starými“ (7-14denními) alkalickými roztoky benzylpenicilinu, ale v tomto případě nemusí být detekováno až 10% pozitivních reakcí.

Obr. 2. Struktura hlavních a vedlejších determinant penicilinu, E. Middleton, 1993

Většina protilátek, které jsou produkovány v reakci na podávání penicilinu, je namířena proti penicilloilu. Hlavní determinant určuje vývoj převážně zrychlených a pozdních reakcí, zejména kopřivky. Menší determinanty se zdají být zvláště důležité při vývoji život ohrožujících anafylaktických reakcí, i když takové reakce se mohou vyvíjet se senzibilizací pouze na penicilloil. Protilátky proti minoritním determinantům jsou zodpovědné za méně než 7% pozitivních CP, avšak pokud se CP provádí pouze s hlavním determinantem, může chybět 10–25% potenciálně pozitivních reakcí. Pozitivní výsledky CP u směsi menších determinant naznačují vysoké riziko vzniku anafylaktických reakcí..

Tabulky 7 a 8 ukazují indikace, kontraindikace a metodologii CP s b-laktamy. CP s hlavními a vedlejšími determinanty penicilinu je relativně bezpečný postup. Při použití CP s penicilinem je AR pozorována pouze u 4 z více než 4000 pacientů. Projevili se ve formě svědění kůže, erytému a předali se sami. Riziko vzniku anafylaktických reakcí během stanovení CP se zvyšuje při intradermálním podání léčiva a při současném použití β-blokátorů..

Tabulka 7. Indikace a kontraindikace kožních testů s penicilinem
(A. Saxon, 1987, s dalšími)

Zobrazeno:
  • Pokud je nutné použít penicilin u pacientů s možnou alergií na penicilin
  • Pokud neexistuje alternativa k penicilinu
  • Pokud při výměně penicilinu klesá baktericidní kapacita, zvyšuje se cena, je nutná hospitalizace, nastanou potíže se zavedením nebo se zvyšuje toxicita léku
Nezobrazeno:
  • S mechanismem reakcí nezávislým na IgE (horečka léků, sérový syndrom, léky cytopenie, intersticiální nefritida nebo makulopapulární vyrážky)
  • Pro informaci "pro budoucnost"
Kontraindikované:
  • Pokud existuje historie Stevens-Johnson nebo Lyell syndromu
Omezení
  • Informace získané během nastavení ovládacího prvku musí být použity do 72 hodin
  • CP se musí opakovat před každým použitím penicilinu
  • Alergeny používané v CP mohou teoreticky způsobit senzibilizaci
  • KP samotné mohou být důvodem rozvoje AR

Tabulka 8. Kožní testy s b-laktamovými antibiotiky (J.A. Anderson, 1992, s dalšími.)

Alergen pro nastavení KPZpůsob zavedeníChovDávka
Hlavní determinant
(penicilloylpolylysine)
Prikův testNenechte se rozvést1 kapka
Intradermální testNenechte se rozvést0,02 ml
Sůl benzylpencilinu K
(čerstvě připravené a týden staré)
Prikův test10 000 IU / ml1 kapka
Intradermální test10 000 IU / ml0,02 ml
Směs drobných determinantPrikův test10 -2 mol / l1 kapka
Intradermální test10 -2 mol / l0,02 ml
Ostatní peniciliny nebo cefalosporinyPrikův test0,05; 0,1; 0,5; 1,0; mg / ml (sériový test)Každou 1 kapku
Intradermální test0,05; 0,1; 0,5; 1,0; mg / ml (sériový test)0,02 ml
Pozitivní kontrola ?? histaminPrikův test1 mg / mlKaždou 1 kapku
Intradermální test0,02 ml
Negativní kontrola ?? 0,9% roztok NaClPrikův test0,9% (pH 7,2 - 7,4)Každou 1 kapku
Intradermální test0,02 ml
Ukázka sekvence:
  • Formulace skarifikace nebo píchnutí
  • Hodnoty po 15 minutách: pokud je výsledek negativní (blistr o průměru 3 mm a erytém pro jakýkoli alergen
    Negativní výsledek: reakce na alergen je stejná jako negativní kontrola
    Nedefinováno: všechny ostatní výsledky
Poznámky:
U pacientů s anamnézou závažných reakcí na penicilin v posledním roce použijte 100násobná ředění uvedených činidel.

V současné době neexistují komerční diagnostické alergeny pro produkci CP s polosyntetickými peniciliny, cefalosporiny nebo karbapenemy. Je však možné doporučit použití CP s polosyntetickými peniciliny, cefalosporiny, imipinem jako doplněk k CP s hlavní a směsí drobných determinant penicilinu. V tomto případě je možné detekovat senzibilizaci způsobenou IgE protilátkami nejen k b-laktamovému kruhu, ale také k postranním řetězcům AP.

Pro diagnostiku buněčně zprostředkovaného AR (alergická kontaktní dermatitida) je nutné použít aplikaci CP.

Provokativní testy (PP) se provádějí v případech, kdy není možné nahradit antibiotikum, které je možnou příčinou AR. Vzhledem k tomu, že PP jsou potenciálně život ohrožující, je třeba při provádění dodržovat následující podmínky:

  • PP je kontraindikován, pokud pacient dříve trpěl Stevens-Johnsonovým syndromem nebo TEN;
  • pacient musí být informován o rizicích spojených s ním a získat jeho souhlas;
  • postup by měl provádět odborník se zkušenostmi s prováděním PN a se zkušenostmi s pomáháním pacientům s anafylaktickými reakcemi;
  • PP by měla být prováděna ve zdravotnických zařízeních, kde je možné poskytnout pomoc v podmínkách jednotky intenzivní péče.

Typicky se PN začíná dávkou rovnou 1% jedné terapeutické dávky. Pak, pokud neexistují žádné projevy AR, je AP znovu předepsán s intervalem 15 minut pro parenterální podávání nebo 60 minut pro perorální podání. Při každém opakovaném použití léčiva se dávka zvyšuje 10krát a dosahuje terapeutického účinku. Pokud měl pacient během posledního roku závažné anafylaktické reakce, měl by být zahájen postup stanovování PN s 0,1% jedné terapeutické dávky. PN je významně bezpečnější než použití plné dávky léčiva, navíc je PN považována za metodu volby pro diagnostiku pseudoalergických reakcí. V Rusku, vzhledem k absenci domácích a registrovaných zahraničních diagnostických alergenů pro stanovení KP, jsou PP jediná dostatečně informativní cesta k diagnostice alergií na drogy..

Sublingvální test spočívá v aplikaci AP pod jazyk v dávce 1/8 tablety nebo 2-3 kapkách testovaného léčiva. Vývoj obecných nebo lokálních reakcí je pozorován po dobu 20 minut a poté po dobu dalších 1-3 hodin (A.D. Ado, 1975). Významná omezení této metody jsou však zřejmá: je použitelná pouze v těch případech, kdy během senzibilizace vznikají protilátky proti nativní molekule testovaného léčiva. Takové situace jsou mimořádně vzácné, například senzibilizace na nativní molekulu penicilinu se vyvíjí u méně než 1% pacientů.

Test inhibice přirozené migrace leukocytů (TMEML) in vivo je snížen na počet leukocytů v izotonickém roztoku NaCl v Goryaevově komoře po opláchnutí a testovací přípravě ústní dutiny. Nejprve se propláchne isotonickým roztokem NaCl, potom roztokem testovaného AP, poté se po 15 a 30 minutách provedou další dvě máchání a spočítá se počet leukocytů v poslední dávce. Test se považuje za pozitivní, pokud se počet leukocytů snížil o 30% nebo více. Omezení používání této metody jsou podobná jako u sublingválního testu, důvody pro inhibici migrace leukocytů v přítomnosti okamžité alergie zůstávají nejasné (V.I. Pytsky, 1991). Korelace výsledků TTEML s klinikou vyžaduje další studium.

Laboratorní metody

Laboratorní metody pro diagnostiku léčiva AR lze rozdělit do několika skupin:

  1. metody založené na hodnocení degranulace žírných buněk nebo basofilů (Shelley, Overyův test, degranulační test žírných buněk, Wanierův zákal);
  2. identifikace specifického IgE (různé modifikace radioalergosorbentového testu, enzymově vázaného imunosorbentového testu atd.);
  3. metody, které umožňují hodnocení převážně buněčně zprostředkovaných reakcí (inhibice migrace leukocytů, blastová transformace lymfocytů atd.);
  4. hodnocení stavu různých částí imunitního systému, obsahu mediátorů alergického zánětu, metabolitů kyseliny arachidonové.

Alergie na antibiotika, příznaky, léčba

S vynálezem antibiotik se počet úmrtí lidí s infekčními chorobami prudce snížil.

Současně nemusí být antibakteriální léčiva pro lidské tělo vhodná, což se projevuje alergickými reakcemi různé závažnosti.

Alergie na antibiotika, například na Amoxiclav, se nevyvíjí po první dávce, obvykle se to stane při příštím užití tablety nebo po injekci.

Závažnost alergických projevů závisí na dávce použitého léčiva, věku pacienta, přítomnosti průvodních alergií na jiné látky, dědičné predispozici.

V některých případech se alergie na antibiotika vyvíjí okamžitě a je nutná okamžitá lékařská pomoc, aby pacientovi pomohla.

Příčiny alergií při léčbě antibiotiky

Alergické reakce v průběhu antibakteriální léčby jsou výsledkem specifické reakce orgánů imunitního systému na účinky metabolitů vytvářených v těle, když jsou antibiotika podávána orálně nebo injekčně.

Přesné důvody vedoucí k nástupu patologie nebyly dosud stanoveny. Vědci však identifikují řadu faktorů, které zvyšují pravděpodobnost alergií, jsou to:

  • Používání antibiotik déle než sedm dní v řadě;
  • Opakované opakování kurzů antibiotické terapie;
  • Pacient má v anamnéze jiné typy intolerance;
  • Současné užívání drog z několika skupin drog;
  • Dědičná predispozice;
  • Stavy imunodeficience - HIV, onemocnění krve.

Alergie na antibiotika se často vyvíjí poprvé, pokud jsou léky předepisovány imunokompromitovaným jedincům. Riziko patologie se zvyšuje u pacientů s houbovými chorobami, zejména pokud je léčba doprovodných patologií prováděna peniciliny.

Druhy nejvíce alergenních antibiotik

Antibakteriální látky používané při léčbě infekčních a zánětlivých onemocnění se dělí do několika skupin:

  • Cefalosporiny (dále členěné do 5 skupin);
  • Makrolidy;
  • Tetracyklinová léčiva;
  • Sulfonamidy;
  • Aminoglykosidy.

Riziko alergií je u penicilinových antibiotik výrazně vyšší. Spojují to se skutečností, že léky z této skupiny byly vynalezeny úplně první, to znamená, že se skládají z účinných, ale současně aktivních složek toxických pro lidské tělo..

Alergie jsou možné s antibiotiky jiných skupin, ale zpravidla se vyskytují mnohem méně často a snáze se snášejí.

Příznaky patologie

Alergie na antibakteriální léčiva se dělí na tři typy podle doby výskytu:

  • Náhlé (rychle se vyvíjející). Hlavní příznaky patologie se objeví během 1-2 hodin;
  • Zrychlený. Alergie začíná nejpozději tři dny po první dávce antibiotika;
  • Pozdě. Alergická reakce se začíná objevovat po 3 dnech.

Náhlá intoleranční reakce ve většině případů nastane, pokud je antibiotikum injikováno do svalů nebo intravenózně. Pozdní reakce jsou častější u perorálních léků.

Používaná alergie na antibiotika způsobuje hlavně lokální změny:

  • Kopřiva. Rozkvětlé růžové skvrny se nacházejí hlavně na břiše, obličeji, končetinách, ale mohou pokrývat celé tělo;
  • Erupce. Při přecitlivělosti na antibiotika se často objevuje vyrážka podobná spalničkám - symetrický vzhled erytematózních pustul na koncích. Prvky v okolí se mohou navzájem spojit, po vysazení léku vyrážka rychle zmizí. Další možností dalšího vývoje vyrážky je jejich přechod na dermatitidu;
  • KONTAKTNÍ DERMATITIS. Obvykle se vyskytuje po několika dnech antibiotické terapie, ale s opakovaným užíváním léku se první příznaky kožních změn mohou začít obtěžovat na samém začátku léčby. U dermatitidy se objevují oddělené zčervenalé oblasti kůže, podráždění, svědění, v budoucnu je možné vytváření plačících skvrn. S prodlouženým průběhem dermatitidy se objevují oblasti infiltrace a pigmentové skvrny;
  • FOTOSENSITIZACE. Tento termín se vztahuje k přecitlivělosti kůže na slunce způsobené působením antibiotik na tělo. Projevuje se jako podráždění, pálení, tvorba malé vyrážky na těch částech těla, které nejsou chráněny před slunečním zářením, více zde https://allergiik.ru/na-solnce.html;
  • OTEK KVINKE. Hlavními příznaky jsou otoky určitých oblastí, nejčastěji obličeje. Alergie je indikována otokem víček, otokem rtů a jazyka, svěděním v těchto místech a případně otokem prstů. V těžkých případech se otok rozšiřuje do hrtanu, což má za následek potíže s dýcháním a udušením.

Vyrážky na kůži jsou doprovázeny svěděním, když vyrážka pokrývá většinu těla, je narušen spánek, objevuje se nervozita a podrážděnost.

Kromě lokálních projevů může alergie na antibiotika způsobovat také velmi vzácné patologie, které ovlivňují fungování celého organismu, jsou to:

  • ANAFYLAKTICKÝ ŠOK. Jeden z nejnebezpečnějších projevů alergií. Po podání antibiotika dochází u pacienta k prudkému poklesu krevního tlaku, což vede k závratě a mdloby. Možné zhoršení srdeční činnosti, zvýšení otoku hrtanu, blanšírování nebo zarudnutí celého těla, podrobnosti zde https://allergiik.ru/anafilakticheskij-shok.html;
  • DRUG FEVER. Když se užívají antibiotika, začíná to 5. až 7. den terapie, kromě vysoké teploty je charakteristickým znakem tohoto stavu bradykardie. Teplota se vrátí do normálu do dvou až tří dnů po zrušení antibiotik, ale při opakovaném užívání léků z této skupiny se může objevit v první den léčby. Více o alergii na drogy https://allergiik.ru/na-lekarstva.html;
  • STEVENS-JONSONOVÁ SYNDROM. Jedna z nejzávažnějších alergických reakcí. Počáteční příznaky jsou chřipkový stav a nárůst teploty. Poté se na těle objeví malé vyrážky, zanícené sliznice a zánět spojivek. Přechod patologických procesů na vnitřní orgány může způsobit vážné komplikace a smrt;
  • EPIDERMÁLNÍ TOXICKÁ NECROLYZA (Lyellův syndrom). Typickými příznaky jsou puchýře na těle, naplněné serózní tekutinou, později epidermis odumře v místech vyrážky. Necrolýza pokračuje se zvýšením teploty a poškozením životně důležitých orgánů;
  • CHOROBA SERUMU. Alergie tohoto typu obvykle začínají 3-5 týdnů po ukončení antibiotik. Projevuje se jako bolest a nepohodlí v kloubech, vyrážky na těle, zvýšení několika skupin lymfatických uzlin, zvýšení teploty.

Těžké alergické reakce s použitím antibiotik jsou velmi vzácné. Včasná terapie pomáhá snížit pravděpodobnost komplikací v jejich vývoji..

Diagnostika

Z vnějších příznaků a změn ve fungování vnitřních orgánů lze předpokládat pouze alergii na antibiotika. Aby byla diagnóza přesná, vyžaduje se důkladná diagnóza..

Schéma standardního vyšetření pacienta s podezřením na alergie zahrnuje:

  • Sběr anamnézy. Lékař musí stanovit čas nástupu příznaků as tím, co pacient spojuje s jejich vývojem. Je nutné zjistit, která antibiotika ze které skupiny byla pacientovi předepsána a zda se v minulosti vyskytly nějaké alergické reakce;
  • Krevní test. V případě alergií je předepsána studie pro imunoglobuliny E, podrobné a biochemické analýzy;
  • Testy na kožní alergii. Podstatou tohoto vyšetření je aplikace mikroskopických dávek údajného alergenu na malé škrábance vytvořené umělým způsobem. Nesnášenlivost alergenů se projevuje vyrážkou, otokem, svěděním v místě jeho zavedení.

Přečtěte si o dalších testech na alergie zde https://allergiik.ru/analizy.html.

Po vyhodnocení všech diagnostických výsledků provede lékař diagnózu a na jejím základě zvolí léčbu.

Léčba

Pokud se při užívání předepsaných antibiotik objeví na těle a na celkovém zdravotním stavu změny, je třeba to neprodleně nahlásit lékaři.

Léčba nutně začíná vysazením léků, ale pokud jsou ze zdravotních důvodů nezbytná antibiotika, měl by lékař předepsat další léky.

Další ošetření zahrnuje:

  • Čištění těla. S drobnými změnami ve zdraví stačí pít enterosorbenty, s rychlou progresí alergií a hrozbou závažných komplikací, plazmaferéza nebo hemosorpce;
  • Užívání antihistaminik - Cetrin, Claritin, Fenistil v kapkách, Kestina. Jejich použití blokuje další vývoj alergické reakce a postupně vede ke snížení již objevených příznaků;
  • Užívání léků s glukokortikosteroidy. Hormony jsou předepsány, pokud se alergie okamžitě projeví závažnými příznaky nebo obvyklá antihistaminická léčba nedává požadované výsledky;
  • Symptomatická terapie. K úlevě od horečky se používají antipyretika, pro dušnost se předepisují léky Euphyllin a bronchodilatace, pro kontaktní dermatitidu, masti s protizánětlivými a regeneračními složkami;
  • Specifická hyposenzibilizace (terapie ASIT). Používá se pro opakující se případy alergie na antibiotika. Podstatou léčby ASIT je zavedení postupně se zvyšujících dávek alergenu do těla, což vede ke skutečnosti, že imunitní systém přestane reagovat na cizí proteiny.

S rozvojem anafylaxe je nutná lékařská pomoc. Zavedení Suprastinu do injekcí Prednisolone vám umožňuje rychle zastavit příznaky alergie, s prudkým poklesem krevního tlaku je nutná injekce adrenalinu.

Léčba antibiotické alergie u dětí a dospělých je identická. Mladí pacienti však musí správně zvolit dávkování léků..

Délka léčby závisí na závažnosti symptomů patologie. V mírných případech, po přerušení léčby, se stav stabilizuje doslova za 2-3 dny. V případě závažných projevů alergií trvá léčba 3–4 týdny a může vyžadovat hospitalizaci v nemocnici.

Strava

Lékařská výživa v období eliminace alergie na antibiotika zajišťuje odmítnutí mastných a uzených potravin, sodovky, polotovarů, potravin s vysokým indexem alergenicity, alkoholických nápojů.

Strava v prvních dnech terapie by měla zahrnovat hlavně obiloviny, zeleninové polévky, vařené maso. Po dobu 3-4 dnů za předpokladu, že se projeví alergie, se zavádějí přírodní fermentované mléčné výrobky, vařená vejce.

Je nezbytné pít co nejvíce, protože tekutina urychluje vylučování toxinů z těla. Z nápojů by měla být upřednostňována minerální voda bez plynů, neslazené kompoty, zelený čaj, šípkový vývar.

Šetrná výživa snižuje zátěž zažívacího systému a imunitu, což umožňuje tělu rychleji se zotavit.

Prevence

Následující doporučení pomohou zabránit rozvoji alergií na antibakteriální látky:

Jak se alergie projevují po antibiotikách

Antibiotika jsou největším lidským úspěchem. Zachránili životy tisícům lidí. Tyto léky však mají také mnoho vedlejších účinků..

Alergie na antibiotika je poměrně běžná reakce na léčivo. Jeho výskyt nezávisí na určitém věku. Navíc se tato reakce neobjeví vždy ihned po užití antibiotika..

V některých případech se alergické symptomy po užití antibiotik stanou patrnými po určité době. Mnoho lidí se proto začíná potýkat s důsledky spíše než s kořenovou příčinou. Jak se projevuje antibiotická alergie a co dělat, když zjistíte příznaky alergické reakce? Pokusíme se tyto problémy podrobně analyzovat v článku..

Důvody

Alergie po antibiotikách je vysvětlena jako reakce lidského imunitního systému na působení metabolitů antibiotik. Takové reakce jsou poměrně vzácné, jsou založeny na imunologických mechanismech.

Druhy antibiotických alergií:

  1. Náhlý nástup alergické reakce, která se vyvine během 1 hodiny.
  2. Zrychlená reakce, projevy alergií jsou detekovány do 72 hodin.
  3. Pozdní projevy, ke kterým může dojít po 3 nebo více dnech.

Přesné důvody, proč jsou jednotlivci alergičtí na jakékoli antibiotikum, nebyly stanoveny. Jsou však známy rizikové faktory, jejichž přítomnost výrazně zvyšuje pravděpodobnost negativní reakce z těla na lék:

  • dlouhodobé užívání antibiotik (více než 7 dní v řadě);
  • opakované léčebné cykly;
  • přítomnost jiných typů alergií;
  • oslabená imunita;
  • současné podávání jiných léků;
  • dědičná predispozice.

Je charakteristické, že alergie na antibiotika je pozorována častěji u dospělých než u dětí. Ve většině případů se patologická imunitní odpověď projevuje u beta-laktamových léčiv.

Příznaky

Příznaky antibiotické alergie jsou výrazné, mohou se objevit v důsledku jiných alergických reakcí, objevují se tímto způsobem:

  1. Fotosenzibilizace. Exponované oblasti pokožky vystavené slunečnímu záření se mohou vyvinout zarudnutí a vesikuly naplněné čirou tekutinou. Je také pozorováno svědění.
  2. Kopřivka. Vyznačuje se výskytem červených skvrn na kůži, které se mohou sloučit. Je také pozorováno svědění a pálení postižené kůže;
  3. Kožní vyrážky. Alergická vyrážka může mít různé velikosti a může se šířit po celém těle i v jeho jednotlivých oblastech (paže, žaludek, obličej atd.);
  4. Quinckeho edém. Projevuje se ve formě otoků určitých částí těla pacienta (hrtan, rty, oči, prsty atd.), Svědění a zarudnutí kůže.

Nejzávažnějšími projevy antibiotické alergie jsou obecné poškození těla, které je častěji pozorováno u pacientů středního věku. Tyto zahrnují:

  1. Stevens-Johnsonův syndrom - kožní vyrážky, zánět sliznic a vysoká tělesná teplota v reakci na antibiotika.
  2. Toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom). S touto komplikací se na zarudlé pokožce tvoří velké puchýře, které jsou naplněny tekutinou. Když prasknou, kůže se odloupne na kousky a zanechá velké rány. Lyellův syndrom je však velmi vzácný..
  3. Léčivá horečka. V tomto stavu se vysoké teploměry zaznamenávají v průběhu 5 až 7 dnů ošetření. Po zrušení antibiotika se teplota vrátí do normálu během 2 až 3 dnů, při opakovaném použití antibiotika stejné skupiny lze první den pozorovat skokovou teplotu. Horečka léčiva pro antibiotikum se uvádí, pokud neexistují žádné jiné důvody pro zvýšení teploty, charakteristickým příznakem je bradykardie, která se objevuje v době horečky.
  4. Sérový syndrom - tato reakce na používání antibakteriálního léku se může rozvinout po několika týdnech. Tento stav je charakterizován bolestí v kloubech, vyrážkou na kůži, horečkou, oteklými lymfatickými uzlinami;
  5. Anafylaktický šok. Vyvíjí se okamžitě po užití antibiotika a projevuje se prudkým poklesem krevního tlaku, otoků hrtanu, obtížnými dýcháním, návaly kůže, příznaky srdečního selhání. Je to nebezpečný jev, který vyžaduje naléhavou lékařskou péči..

Naštěstí jsou takové závažné reakce na antibiotika vzácné a alergické symptomy jsou často lokalizovány. Alergie na penicilin u dospělého a dítěte se nejčastěji projevuje formou různých vyrážek.

Alergie na antibiotika: foto

Jak se alergie na antibiotika projevuje ve formě charakteristické vyrážky na kůži, lze vidět na současných fotografiích..

Diagnostika

Diagnóza antibiotické alergie se provádí pomocí specifických testů citlivosti na alergeny. Lékař se ptá na anamnézu osoby a na všechny předchozí alergické reakce. Po provedení fyzického vyšetření předepíše jeden z následujících testů na antibiotickou alergii.

  1. Testy na kožní alergii. Kapky s předpokládanými antibakteriálními látkami se nanášejí na pokožku předloktí a malé škrábance se vytvářejí rozrývačem. Poté je vyhodnocen výsledek: v případě kožních změn je prokázána přecitlivělost.
  2. Krevní test na imunoglobulin E. Pokud je detekováno pro konkrétní antibiotikum, je diagnóza považována za spolehlivou.

Co dělat, jak se zbavit antibiotických alergií? Prvním krokem je vzdát se tablet nebo injekcí, které vám byly předepsány. Pokud si všimnete, že se vyrážka začala objevovat po intradropletovém podání léků, je nutné, abyste tento lék okamžitě přestali používat. Vyloučení alergického léčiva je spolehlivým způsobem léčby alergií.

Jak léčit antibiotické alergie

Antibiotická alergie je léčena podle poměrně standardního schématu a zahrnuje následující opatření:

  • okamžité stažení léku;
  • očištění těla pomocí hemosorpce nebo plazmaferézy;
  • jmenování antihistaminik a glukokortikosteroidů;
  • symptomatická léčba;
  • specifická hyposenzibilizace.

Alergické reakce na antibiotika u dospělých a dětí jsou do značné míry podobné, proto je léčba kožní vyrážky a jiných projevů alergické reakce podobná, s výjimkou dávkování. Pro dítě bude samozřejmě výhodnější místní léčba, ale pouze pokud nebude něčím zatěžována.

Léčba drogy

S lokálními kožními příznaky je pacientovi předepisováno antihistaminika (Loratadin, Lorano, Tsetrin) ve formě tablet a mastí. Enterosorbenty jsou také velmi účinné, což pomáhá odstranit antibiotikum z těla: Polysorb, Enterosgel, Aktivní uhlí.

S výraznějšími změnami jsou hormonální látky předepisovány v dávkách odpovídajících hmotnosti pacienta a závažnosti průběhu onemocnění. Patří sem Prednisolon a jeho deriváty. V případě anafylaxe je předepsán adrenalin.