Bronchiální astma a těhotenství

  • Kliniky

Zdraví nenarozeného dítěte přímo závisí na stavu matky během těhotenství. Některé nemoci představují skutečnou hrozbu. Jednou z těchto nebezpečných patologií je astma, která se může během těhotenství zhoršovat. Před několika lety lékaři nedoporučovali porod žen s takovým onemocněním. Ale medicína nestojí a dnes maminky s astmatem porodí zdravé děti..

Astma v těhotenství

Klasifikace nemoci

Astma je chronické respirační onemocnění. V době útoku se lumen v průduškách zužuje a způsobuje křeče, otoky sliznic hrtanu, což vyvolává udušení. Případy diagnostiky astmatu u těhotných žen se v poslední době častěji objevují. To představuje hrozbu, protože má přímý dopad na plod. Nenarozené dítě zažívá hladovění kyslíkem, které může vyvolat nitroděložní hypoxii. Proto by těhotné ženy s astmatiky měly být neustále sledovány lékařem..

Patologie je klasifikována na základě etiologie:

  • endogenní;
  • atopický;
  • smíšený;
  • profesionální;
  • aspirin.

Nemoci jsou také klasifikovány podle závažnosti průběhu, kde se rozlišují čtyři fáze:

  1. Přerušovaný (epizodický). Útoky jsou vzácné, častěji v noci.
  2. Perzistentní (světlo). Příznaky se objevují několikrát týdně.
  3. Střední závažnost. Časté útoky, které se opakují denně.
  4. Těžká forma. Denní záchvaty, které se vyskytují častěji v noci.

Ženy, které chtějí porodit zdravé dítě, musí nezávisle kontrolovat svůj stav. Profesionální léčba bronchiálního astmatu u těhotných žen pomůže vyhnout se závažným symptomům a zachrání život nenarozeného dítěte.

Projevy

Toto onemocnění je běžné u žen v plodném věku, což zvyšuje počet těhotných pacientů. Útok na astmatiky může být vyvolán:

Alergeny

  • plody moře;
  • pyl;
  • prach;
  • domácí chemikálie;
  • Cigaretový kouř;
  • zvířecí srst.

Pod vlivem těchto faktorů se u ženy vyvíjí dušnost a mění se v útoky na zadušení. Astma se někdy objevuje po traumatickém poranění mozku nebo v důsledku narušení endokrinního systému.

Diagnostika

Hlavní metodou pro diagnostiku onemocnění je spirometrie, která pomáhá určit množství vzduchu během výdechu. Diagnóza špičkovou průtokovou metodou umožňuje stanovit rychlost exspirace. Kromě toho se pacienti podrobují standardnímu laboratornímu a instrumentálnímu vyšetření, které zahrnuje:

  • krevní test (obecně, biochemický);
  • Rentgenové paprsky světla;
  • alergický test;
  • kultura sputa;
  • počítačová tomografie plic (je-li to nutné).

Diagnostika a následná léčba se provádí pod dohledem pulmonologa, alergika nebo terapeuta.

Vlastnosti léčby u těhotných žen

Pacientky si často stěžují, že astmatické záchvaty se stávají častěji a závažnější s nástupem těhotenství. Lékaři vysvětlují tuto situaci prudkou změnou hormonálních hladin, toxikózou.

Astma během těhotenství vede k hypoxii, možnému potratu nebo předčasnému porodu. Existuje riziko malformace, vrozených vad, vážných poruch nervového systému. Nedostatečné zacházení představuje ohrožení zdraví, života matky a jejího nenarozeného dítěte..

Většina léků je kontraindikována u těhotných žen. Proto se nejčastěji doporučuje používat speciální inhalátory (nebulizéry), které astmatici dlouhodobě oceňují. Jejich pomoc může být účinná pro astmatické ženy během těhotenství a jako preventivní opatření.

Vdechování působí lokálně a ovlivňuje pouze průdušky, plíce, koncentrace v krvi je minimální. Lékaři nedoporučují používat inhalátory obsahující freon.

Těhotná žena potřebuje profesionální dohled. Pokud by si před těhotenstvím mohla sama kontrolovat svůj stav, nyní to musí být provedeno společně s lékařem. Jakékoli léky, vitamíny, které nebyly předepsány lékařem, musí být vyloučeny. I když byly odebrány před těhotenstvím.

Je nutné, aby nastávající matka pochopila závažnost všech komplikací, které se vyskytnou během těhotenství. Pokud se to udělá správně, astmatické záchvaty vás nemusí v průběhu těhotenství obtěžovat. Aby nedošlo k novému útoku, pomůže několik doporučení zdravotnických pracovníků:

Mokré čištění

  • vyhýbejte se stresovým situacím, ovládejte emoční stav;
  • zvlhčovat bydlení denně, provádět mokré čištění;
  • dodržujte dietu, vyjměte mořské plody, exotické ovoce, med, kávu, vejce, čokoládu ze stravy;
  • odstranit všechny špatné návyky;
  • pokusit se mít domácí zvířata;
  • dodržujte každodenní rutinu, odpočívejte více;
  • k léčbě používejte nrogové metody (klimatoterapie, dechová cvičení).

A pak astma nebude kontraindikací pro těhotenství..

Dechová cvičení

Existuje několik doporučení pro provádění dechových cvičení pro těhotné ženy. To pomáhá nejen ulehčit útok, ale také zabránit jeho výskytu. Proto by tato praxe měla být použita nejen pro astmatický útok, ale také jako preventivní metoda. Nový útok způsobuje paniku. Je nutné se naučit, jak ji ovládat. Stres zhoršuje záchvaty.

Dechová cvičení

  1. Pokud není možné vdechnout, musíte pokračovat v hlubokých výdechech..
  2. Je nemožné vydechovat, pokračovat vdechování. Posaďte se rovně, narovnejte ramena a vdechněte co nejvíce vzduchu.
  3. Zhluboka se nadechněte, ohněte se dopředu a ostře vydechněte.
  4. Všechna cvičení se provádějí při sezení, dokonce i na podlaze.

Několik z těchto cvičení rychle zmírňuje bronchospasmus a snižuje riziko možného útoku..

Jaké léky jsou povoleny

Během těhotenství žena dýchá a jí dvě. Všechno, co přijme, určitě půjde k dítěti. A pokud neexistuje způsob, jak drogy odmítnout, lékaři je předepisují s velkou opatrností. Obvykle předepsané:

Beclomethason

  • Pulmicort;
  • Beclomethason;
  • Theofylin;
  • Salmeterol;
  • Teopek;
  • glukokortikoidní léčiva.

Některé komponenty rychle procházejí placentou k plodu a mohou vyvolat tachykardii.

Tradiční medicína

Tradiční medicína ve svém arzenálu má mnoho nástrojů, které pomáhají v boji proti astmatickým útokům. Nejčastěji se jedná o byliny, které se používají ve formě odvarů pro inhalaci. Zde přicházejí nebulizéry. Není třeba do nich nalévat horké roztoky, což eliminuje riziko možného popálení. Pro přípravu vývarů se používají bylinky, které pomáhají zmírňovat otoky, křeče. To:

Je nežádoucí používat deklarace uvnitř. Obzvláště pokud to lékař nedoporučil. Někteří mohou zvýšit tón dělohy, vést k jejímu prolapsu a vyvolat nedobrovolný potrat. To je obzvláště nebezpečné v prvním trimestru těhotenství..

Preventivní opatření

Žena během těhotenství by měla ovládat svůj životní styl, vyhýbat se stresu, jíst dobře a odpočívat. Jako preventivní opatření pro astma lékaři doporučují:

Opláchnutí nosu fyziologickým roztokem

  • pravidelně si opláchněte nos fyziologickým roztokem;
  • používat oční kapky na zánět spojivek před chůzí během aktivního kvetení;
  • vyhýbejte se místům, kde jsou kuřáci (pasivní kouř);
  • udržovat optimální vlhkost v ložnici;
  • omezit nebo úplně vyloučit kontakt s alergeny.

Tato jednoduchá pravidla vám pomohou vyhnout se novým útokům..

Možné důsledky

Pokud žena dodržuje všechna doporučení lékaře a udržuje své onemocnění pod kontrolou, je možnost relapsu během těhotenství minimalizována. Porod je obvykle přirozený. Děti narozené matce s astmatem jsou pediatry pečlivě sledovány během prvního roku života. Patologie, pokud je to možné, musí být identifikována včas.

Bronchiální astma během těhotenství

Bronchiální astma (BA) je chronické recidivující onemocnění s převažující lézí průdušek.

Hlavním příznakem jsou astmatické záchvaty a / nebo astmatický stav způsobený křečem hladkých svalů průdušek, hypersekrecí, diskrétností a otokem sliznice dýchacích cest.

KÓD ICD-10
J45 Astma.
J45.0 Astma s převahou alergické složky.
J45.1 Nealergické astma.
J45.8 Smíšené astma.
J45.9 Astma nespecifikováno.
O99.5 Onemocnění dýchacího systému komplikující těhotenství, porod a poporodní období.

EPIDEMIOLOGIE

Výskyt astmatu se za poslední tři desetiletí výrazně zvýšil. Podle závěrů odborníků WHO je bronchiální astma jedním z nejčastějších chronických onemocnění: toto onemocnění je diagnostikováno u 8–10% dospělé populace. V Rusku trpí bronchiálním astmatem více než 8 milionů lidí. Ženy trpí bronchiálním astmatem dvakrát častěji než muži. Bronchiální astma se zpravidla projevuje v dětství, což vede ke zvýšení počtu pacientů v plodném věku..

PREVENCE BRONCHIÁLNÍHO ASTMU POČAS PREGNANCY

Základem prevence je omezení expozice alergenům, které vyvolávají nemoc (spouštěče). Spouštěče jsou identifikovány pomocí alergických testů.

Opatření ke snížení expozice domácím alergenům:
· Používání nepropustných potahů pro matrace, přikrývky a polštáře;
· Nahrazení podlahových koberců linolovými nebo dřevěnými podlahami;
· Výměna textilního čalounění nábytku kůží;
· Nahrazení záclon žaluziemi;
· Udržování nízké vlhkosti v místnosti;
· Zabránění vstupu zvířat do obytných prostor;
· Přestat kouřit.

V současnosti neexistují žádná opatření pro prevenci bronchiálního astmatu, která by mohla být doporučena v prenatálním období. Jmenování hypoalergenní stravy během laktace u rizikových žen však významně snižuje pravděpodobnost vzniku atopického onemocnění u dítěte. Expozice tabákovému kouři, prenatální i postnatální, vyvolává rozvoj nemocí doprovázených bronchiální obstrukcí.

Promítání

Pečlivá anamnéza, auskultace a studium maximálního výdechového průtoku pomocí měřiče maximálního průtoku může identifikovat pacienty, kteří potřebují další vyšetření (hodnocení alergického stavu a studium FVD).

KLASIFIKACE BRONCHIÁLNÍHO astmatu

Bronchiální astma je klasifikována na základě etiologie a závažnosti nemoci a časových charakteristik bronchiální obstrukce. Z praktického hlediska je nejvýhodnější klasifikace onemocnění podle závažnosti. Tato klasifikace se používá při léčbě pacientů během těhotenství. Na základě zaznamenaných klinických příznaků a parametrů FVD, čtyři stupně závažnosti stavu pacienta před zahájením léčby.

Bronchiální astma intermitentního (epizodického) průběhu: příznaky se objevují ne více než jednou týdně, noční příznaky ne více než dvakrát měsíčně, exacerbace jsou krátké (od několika hodin do několika dnů), ukazatele funkce plic bez exacerbace jsou v normálních mezích.

Mírné přetrvávající bronchiální astma: symptomy astmatu se objevují častěji než jednou týdně, ale méně než jednou denně, exacerbace mohou narušovat fyzickou aktivitu a spánek, denní fluktuace nuceného výdechového objemu za 1 s nebo maximální výdechový průtok jsou 20-30%.

Střední bronchiální astma: příznaky onemocnění se objevují denně, exacerbace narušují fyzickou aktivitu a spánek, noční příznaky se objevují častěji než jednou týdně, nucený výdechový objem nebo maximální výdechový průtok je 60 až 80% správných hodnot, denní fluktuace vynuceného výdechového objemu nebo vrcholu výdechový průtok 3030%.

Těžká bronchiální astma: symptomy onemocnění se objevují denně, exacerbace a noční symptomy jsou časté, fyzická aktivita je omezená, nucený expirační objem nebo maximální exspirační průtok £ 60% správné hodnoty, denní fluktuace v maximálním exspiračním průtoku -330%.

Pokud pacient již podstupuje léčbu, je nutné stanovit závažnost onemocnění na základě identifikovaných klinických příznaků a množství přijatých denních léků. Pokud příznaky mírného přetrvávajícího bronchiálního astmatu přetrvávají navzdory vhodné terapii, je onemocnění definováno jako přetrvávající bronchiální astma střední závažnosti. Pokud se na pozadí léčby u pacienta objeví příznaky perzistující bronchiální astmy střední závažnosti, provede se diagnóza „bronchiální astma, závažný perzistující průběh“..

ETIOLOGIE (PŘÍČINY) BRONCHIÁLNÍ ASTMY U PREGNANTNÍCH ŽEN

Existují silné důkazy, že bronchiální astma je dědičné onemocnění. Děti s BA trpí touto chorobou častěji než děti zdravých rodičů. Rozlišují se následující rizikové faktory pro vývoj astmatu:

Atopie;
· Hyperreaktivita dýchacích cest, která má dědičnou složku a úzce souvisí s hladinou IgE v krevní plazmě, zánětem dýchacích cest;
· Alergeny (domácí roztoči, zvířecí chlupy, plísně a kvasinky, pyl rostlin);
· Profesionální senzibilizující faktory (je známo více než 300 látek, které se vztahují k astmatu z povolání);
· Kouření tabáku;
· Znečištění ovzduší (oxid siřičitý, ozon, oxidy dusíku);
ARI.

PATHOGENEZA KOMPLIKACÍ GESTACE

Vývoj komplikací těhotenství a perinatální patologie je spojen se závažností průběhu bronchiálního astmatu u matky, přítomností exacerbací tohoto onemocnění během těhotenství a kvalitou léčby. U žen, u kterých došlo během těhotenství k exacerbacím bronchiálního astmatu, je pravděpodobnost perinatální patologie třikrát vyšší než u pacientů se stabilním průběhem nemoci. Mezi bezprostřední příčiny komplikovaného průběhu těhotenství u pacientů s bronchiálním astmatem patří:

· Změny FVD (hypoxie);
· Imunitní poruchy;
· Porušení hemostatické homeostázy;
Metabolické poruchy.

Změny FVD jsou hlavní příčinou hypoxie. Jsou přímo spojeny se závažností bronchiálního astmatu a kvalitou léčby prováděné během těhotenství. Imunitní poruchy přispívají k rozvoji autoimunitních procesů (APS) a ke snížení antivirové antimikrobiální ochrany. Uvedené vlastnosti jsou hlavní příčinou běžné nitroděložní infekce u těhotných žen s bronchiálním astmatem..

Během těhotenství mohou autoimunitní procesy, zejména APS, způsobit poškození vaskulárního lůžka placenty imunitními komplexy. Výsledkem je placentární nedostatečnost a retardace růstu plodu. Hypoxie a poškození cévní stěny způsobují poruchu hemostatické homeostázy (vývoj chronického diseminovaného intravaskulárního koagulačního syndromu) a zhoršenou mikrocirkulaci v placentě. Dalším důležitým důvodem vzniku placentární nedostatečnosti u žen s bronchiálním astmatem jsou metabolické poruchy. Studie prokázaly, že u pacientů s bronchiálním astmatem je peroxidace lipidů zvýšena, antioxidační aktivita krve je snížena a aktivita intracelulárních enzymů je snížena..

KLINICKÝ OBRÁZEK ​​(SYMPTOMY) BRONCHIÁLNÍ ASTMY U PREGNANTNÍCH ŽEN

Hlavní klinické příznaky bronchiálního astmatu:
Astmatické záchvaty (s obtížemi při výdechu);
Neproduktivní paroxysmální kašel;
• hlučné sípání;
Dýchavičnost.

Komplikace gestace

U bronchiálního astmatu není těhotenství ve většině případů kontraindikováno. Avšak s nekontrolovaným průběhem nemoci mohou časté záchvaty udusení, způsobující hypoxii, vést k rozvoji komplikací u matky a plodu. U těhotných žen s BA je zaznamenán vývoj předčasného porodu u 14,2%, riziko ukončení těhotenství - u 26%, IGR - u 27%, fetální podvýživa - u 28%, fetální hypoxie a asfyxie při narození - u 33%, gestóza - v 48%. Chirurgické dodání tohoto onemocnění se provádí ve 28% případů.

DIAGNOSTIKA BRONCHIÁLNÍHO ASTMY PO PREGNANCII

ANAMNÉZA

Při sběru anamnézy je prokázána přítomnost alergických onemocnění u pacienta a jeho příbuzných. V průběhu studie jsou stanoveny rysy výskytu prvních příznaků (doba roku jejich výskytu, vztah k fyzické aktivitě, vystavení alergenům), jakož i sezónnost choroby, přítomnost pracovních rizik a životní podmínky (přítomnost domácích zvířat). Je nutné objasnit frekvenci a závažnost příznaků, jakož i účinek léčby astmatu.

FYZICKÁ STUDIE

Výsledky fyzického vyšetření závisí na stadiu onemocnění. Během období remise nemusí studie vykazovat žádné abnormality. Během období exacerbace dochází k následujícím klinickým projevům: rychlé dýchání, zvýšená srdeční frekvence, účast na dýchání pomocných svalů. Při auskultaci je zaznamenáno tvrdé dýchání a suché pískot. Při nárazu může být slyšet zvuk v krabici.

LABORATORNÍ VÝZKUM

Pro včasnou diagnostiku komplikací těhotenství je ukázáno stanovení hladiny AFP, b-hCG v 17. a 20. týdnu těhotenství. Studie v krvi hormonů fetoplacentálního komplexu (estriol, PL, progesteron, kortizol) se provádí ve 24. a 32. týdnu těhotenství..

NÁSTROJOVÉ STUDIE

Klinický krevní test k detekci eosinofilie.
Detekce zvýšení obsahu IgE v krevní plazmě.
· Vyšetření sputa pro detekci Kurshmannův cívek, Charcot-Leidenových krystalů a eozinofilních buněk.
Vyšetření FVD k detekci snížení maximálního výdechového průtoku, nuceného výdechového objemu a snížení maximálního výdechového průtoku.
EKG pro stanovení sinusové tachykardie a přetížení pravého srdce.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika se provádí s přihlédnutím k údajům o anamnéze výsledků alergického a klinického vyšetření. Diferenciální diagnostika stanovení FVD (přítomnost reverzibilní bronchiální obstrukce) s CHOPN, HF, cystickou fibrózou, alergickou a fibrózou alveolitidou, nemoci dýchacích cest z povolání.

ÚDAJE O KONZULTACI OSTATNÍCH SPECIALISTŮ

Těžký průběh nemoci s výraznými známkami intoxikace.
Vývoj komplikací ve formě bronchitidy, sinusitidy, pneumonie, zánětu středního ucha atd..

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNÓZY

Těhotenství 33 týdnů. Přetrvávající bronchiální astma střední závažnosti, nestabilní remise. Hrozba předčasného porodu.

ZPRACOVÁNÍ BRONCHIÁLNÍ ASTMY POČAS PREGNANCY

PREVENCE A PŘEDPOKLAD GPLIÁLNÍCH KOMPLIKACÍ

Prevence komplikací těhotenství u těhotných žen s bronchiálním astmatem spočívá v plné léčbě onemocnění. V případě potřeby proveďte základní terapii pomocí inhalovaných glukokortikosteroidů podle
doporučení skupiny Globální iniciativy pro astma (GINA). Léčení chronických ložisek je povinné
infekce: colpitis, periodontální choroby atd..

VLASTNOSTI LÉČBY KOMPLIKACÍ GESTACE

Léčba komplikací těhotenství trimestrem

V prvním trimestru nemá léčba bronchiálního astmatu při hrozbě ukončení těhotenství žádné specifické rysy. Terapie se provádí podle obecně uznávaných pravidel. Ve druhém a třetím trimestru by léčba porodních a perinatálních komplikací měla zahrnovat korekci základní plicní choroby, optimalizaci redoxních procesů. Ke snížení intenzity peroxidace lipidů, stabilizaci strukturálních a funkčních vlastností buněčných membrán, normalizaci a zlepšení trofismu plodu se používají následující léky:

· Fosfolipidy + multivitaminy, 5 ml intravenózně po dobu 5 dnů, pak 2 tablety 3x denně po dobu tří týdnů;
Vitamín E;
Actovegin © (400 mg intravenózně po dobu 5 dnů, pak 1 tableta 2-3krát denně po dobu dvou týdnů).

Aby se zabránilo rozvoji infekčních komplikací, provádí se imunokorekce:
Imunoterapie interferonem a2 (500 tisíc rektálně dvakrát denně po dobu 10 dnů, pak dvakrát denně
každý druhý den po dobu 10 dnů);
Antikoagulační terapie:
- heparin sodný (k normalizaci parametrů hemostázy a vázání cirkulujících imunitních komplexů);
- protidestičková činidla (ke zvýšení syntézy prostacyklinu cévní stěnou, což umožňuje snížit agregaci intravaskulárních destiček): dipyridamol 50 mg 3krát denně, aminofylin 250 mg 2krát denně po dobu dvou týdnů.

Při zvýšené hladině IgE v krevní plazmě, markery autoimunitních procesů (lupus)
antikoagulanty, anti-hCG protilátky) se známkami nitroděložního fetálního utrpení a nedostatkem dostatečného účinku
Pro terapeutickou plazmaferézu je indikována konzervativní terapie. Proveďte 4-5 procedur 1-2krát týdně pomocí
eliminace až 30% objemu cirkulující plazmy. Indikace pro hospitalizaci - přítomnost gestózy,
hrozby ukončení těhotenství, známky PN, IGR 2-3 stupně, fetální hypoxie, těžká exacerbace astmatu.

Léčba komplikací při porodu a po porodu

Během porodu pokračuje léčba zaměřená na zlepšení funkcí fetoplacentálního komplexu. Terapie zahrnuje podávání léků, které zlepšují průtok placenty krví - xanthinol nikotinát (10 ml se 400 ml isotonického roztoku chloridu sodného), jakož i užívání piracetamu k prevenci a léčbě nitroděložní fetální hypoxie (2 g ve 200 ml 5% roztoku glukózy intravenózně). Aby se předešlo astmatickým záchvatům, které vyvolávají vývoj hypoxie plodu, pokračuje léčba bronchiální astmy pomocí inhalačních glukokortikoidů během porodu. Pacienti užívající systémové glukokortikosteroidy, jakož i nestabilní průběh bronchiálního astmatu, potřebují parenterální podávání prednisolonu v dávce 30-60 mg (nebo dexamethasonu v odpovídající dávce) na začátku prvního stádia porodu, a pokud je doba porodu delší než 6 hodin, je glukokortikoidová injekce opakována na konci druhé porod.

HODNOCENÍ ÚČINNOSTI LÉČBY

Účinnost terapie je hodnocena na základě výsledků stanovení hormonů fetoplacentálního komplexu v krvi, ultrazvuku fetální hemodynamiky a údajů CTG.

VÝBĚR ČASU A ZPŮSOB DODÁNÍ

Porod těhotných žen s mírným průběhem nemoci s adekvátní anestézií a nápravnou léčbou léky není obtížný a nezhoršuje stav pacienta. U většiny pacientů končí porod spontánně. Mezi komplikace při porodu patří nejčastěji pozorované:

· Rychlý průběh práce;
· Prenatální vylití OS;
Anomálie práce.

V souvislosti s možným bronchospastickým účinkem methylergometrinu při prevenci krvácení ve druhé fázi porodu by mělo být upřednostněno intravenózní podání oxytocinu. U těhotných žen s těžkou BA, nekontrolovaného průběhu střední BA, status asthmaticus během těhotenství nebo exacerbace nemoci na konci třetího trimestru je porod spojen s rizikem závažné exacerbace nemoci, akutního respiračního selhání a intrauterinní fetální hypoxie. Vzhledem k vysokému riziku infekce a výskytu komplikací spojených s chirurgickým traumatem je plánované dodání vaginálním porodním kanálem považováno za metodu volby pro závažné onemocnění se známkami respiračního selhání. Při porodu vaginálním porodním kanálem se provede punkce a katetrizace epidurálního prostoru v hrudní oblasti na úrovni ThVIII - ThIX se zavedením 0,125% roztoku bupivakainu, který dává výrazný bronchodilatační účinek, před indukcí porodu. Poté je práce indukována metodou amniotomie. Chování ženy při porodu během tohoto období je aktivní. Po zahájení pravidelné práce je práce anestetizována epidurální anestézií na úrovni LI - LII. Zavedení anestetika s prodlouženým účinkem při nízké koncentraci neomezuje mobilitu ženy při porodu, neoslabuje pokusy ve druhé fázi porodu, má výrazný bronchodilatační účinek (zvýšení nucené vitální kapacity plic, objem vynucené exspirace, maximální exspirační průtok) a umožňuje vytvořit určitý druh hemodynamické ochrany. Výsledkem je, že spontánní porod je možný, s výjimkou pokusů, u pacientů s obstrukčními poruchami dýchání. Pro zkrácení druhé fáze porodu se provádí epiziotomie.

Pokud neexistují dostatečné zkušenosti nebo technické možnosti pro provádění epidurální anestezie na hrudní úrovni, měla by být provedena CS. Metodou volby pro anestézii během císařského řezu je epidurální anestézie. Indikace pro operativní porod u těhotných žen s bronchiálním astmatem jsou příznaky kardiopulmonální nedostatečnosti u pacientů po úlevě od závažné dlouhodobé exacerbace nebo stavu asthmaticus a anamnéze spontánního pneumotoraxu v anamnéze. Císařský řez lze provést pro porodnické indikace (například přítomnost nekonzistentní jizvy na děloze po předchozí CS, úzké pánvi atd.).

INFORMACE O PACIENTA

Je nutná terapie bronchiálního astmatu během těhotenství. Existují léky pro léčbu bronchiálního astmatu, které jsou schváleny pro použití během těhotenství. Se stabilním stavem pacienta a neexistencí exacerbací nemoci pokračuje těhotenství a porod bez komplikací. Je nutné chodit na astmatickou školu nebo se samostatně seznámit s materiály vzdělávacího programu pro pacienty.

Extragenitální patologie v porodnictví: Bronchiální astma u těhotných žen

Editoval M. Yu. Sokolova.

Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, ve kterém hraje roli řada buněk a buněčných prvků. Chronický zánět způsobuje současné zvýšení hyperreaktivity dýchacích cest, což má za následek opakované epizody sípání, dušnosti, zúžení hrudníku a kašle, zejména v noci nebo brzy ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s rozsáhlou, ale variabilní bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně, nebo pod vlivem léčby. AD je léčitelné onemocnění, kterému lze účinně zabránit.

ICD-10 kód. 0,99 Jiné nemoci matky zařazené jinde, ale komplikující těhotenství, porod a šestinedělí. 0,99,5. Nemoci dýchacího systému komplikující těhotenství, porod a poporodní období. J.45. Astma. J.45.0. Astma s převahou alergické složky. J.45.1. Nealergická astma. J.45.8. Smíšené astma. J.45.9. Astma nespecifikováno.

Klasifikace závažnosti BA podle klinických příznaků před zahájením léčby.

Fáze 1: přerušovaný BA
Příznaky méně než 1krát týdně
Krátká exacerbace
Noční útoky ne více než dvakrát týdně
FEV1 nebo PSV ≥ 80% správných hodnot
Variabilita indikátorů PSV nebo FEV1 třicet%

Fáze 4: těžké přetrvávající astma
Denní příznaky
Časté exacerbace
Časté noční útoky
FEV1 nebo PSV 30%

Diagnostika.
Povinné studie těhotné ženy s astmatem zahrnují:

- Studie klinických krevních testů, ve které je eozinofilie diagnosticky významná nad 0,40 x 10 9 / l.
Vyšetření sputa, kde mikroskopické vyšetření odhalí eozinofily, Charcot-Leidenovy krystaly, metachromatické buňky.
- Funkční vyšetření plic se provádí za účelem posouzení stupně obstrukce dýchacích cest, kvantifikace účinku léčby a diferenciální diagnostiky astmatu. Nejdůležitějšími ukazateli těchto studií u AD jsou nucený výdechový objem v první minutě (FEV)1) a související nucené vitální kapacity (FVC), jakož i maximálního výdechového toku (PSV). Diagnózu astmatu lze potvrdit spirometrií, kdy po inhalaci bronchodilatátoru nebo v reakci na zkušební terapii glukokortikoidy je zaznamenáno zvýšení FEB1 nejméně o 12%. Pravidelné měření indikátorů v pravidelných intervalech v závislosti na závažnosti onemocnění pomáhá sledovat průběh nemoci a dlouhodobé účinky léčby. Je tedy vhodné měřit PSV ráno a večer před spaním. Denní odchylka PSV o více než 20% je považována za diagnostickou známku onemocnění a velikost odchylek je přímo úměrná závažnosti onemocnění..
- Měření specifického IgE v séru pro diagnostiku astmatu u těhotných žen není příliš informativní.
- Radiografie plic u těhotných žen s astmatem k objasnění diagnózy a provedení diferenciální diagnostiky se provádí podle přísných indikací.
- Alergenové kožní testy jsou během těhotenství kontraindikovány.

Epidemiologie.
Podle epidemiologických studií prevalence astmatu dosahuje 5% celkové populace a existuje obecná tendence k dalšímu zvyšování počtu pacientů, existuje stálá tendence ke zvyšování počtu pacientů, kteří jsou často hospitalizováni kvůli závažnému průběhu onemocnění. BA se nejčastěji vyskytuje mezi patologií bronchopulmonálního systému u těhotných žen, což představuje 5%. Počínaje přechodným věkem trpí ženská část populace BA častěji než muž. V reprodukčním věku dosahuje poměr žen a mužů 10: 1. Astma indukovaná aspirinem je také častější u žen.

Etiologie.
V etiologii AD hrají roli jak vnitřní faktory (nebo vrozené vlastnosti organismu), které určují predispozici člověka k rozvoji AD, nebo ji chrání, a vnější faktory, které způsobují nástup nebo vývoj AD u lidí, kteří jsou na to náchylní, což vede k exacerbaci AD a / nebo dlouhodobé přetrvávání příznaků nemoci.

Mezi vnitřní faktory patří genetická predispozice k rozvoji AD nebo atopie, hyperreaktivita dýchacích cest, pohlaví, rasa..

Mezi vnější faktory patří:

domácí alergeny (domácí prach, laky a laky, stavební materiály, saze atd.);
vnější alergeny (pyl, pasivní a aktivní kouření, látky znečišťující ovzduší);
respirační virové infekce, stejně jako chlamydie, mykobakterie, parazitární infekce;
drogy, potravinářské přídatné látky, potravinové alergie v kojeneckém věku.

Mezi faktory (spouštěče), které způsobují zhoršení astmatu a / nebo přispívají k přetrvávání příznaků, patří: alergeny, látky znečišťující ovzduší, infekce dýchacích cest, cvičení a hyperventilace, změny počasí, oxid siřičitý, jídlo, potravinářské přídatné látky a léky, emoční stres. Exacerbace astmatu může způsobit těhotenství, menstruaci, rýmu, sinusitidu, gastroezofageální reflux, pollipózu atd..

Patogeneze.
Patogeneze AD je založena na specifickém zánětlivém procesu v bronchiální stěně, což vede k obstrukci dýchacích cest v reakci na různé spouštěče. Hlavní příčinou obstrukce je snížení tónu hladkých svalů průdušek, které je způsobeno působením agonistů uvolňovaných z žírných buněk, lokálních centripetálních nervů a postgangliových odstředivých nervů. Následně se kontrakce hladkých svalů dýchacích cest zintenzivňují v důsledku zesílení bronchiální stěny v důsledku akutního otoku, buněčné infiltrace a remodelace dýchacích cest - chronická hyperplazie hladkých svalů, cév a sekrečních buněk a ukládání matrice v bronchiální stěně. Překážka se zhoršuje hustou viskózní sekrecí produkovanou pohárkovými buňkami a submukózními žlázami. Ve skutečnosti jsou všechny funkční poruchy v AD způsobeny obstrukcí zahrnující všechny části bronchiálního stromu, ale maximálně se projevují v malých průduškách o průměru 2 až 5 mm..

AD je obvykle spojena se stavem dýchacích cest, když se zužují příliš snadno a / nebo silně „hyperreaktivně“ v reakci na provokující faktory.

Pacienti s astmatem mají více než jen chronickou hypersekreci hlenu. Vyprodukovaná sekrece se také liší ve viskozitě, elasticitě a reologických vlastnostech. K patologickému zvýšení viskozity a "rigidity" takové sekrece dochází v důsledku zvýšené produkce mucinu a akumulace epitelových buněk, albuminu, bazických proteinů a DNA z rozložených zánětlivých buněk. Ve sputu pacientů s BA se tyto změny projevují jako sliznice (Kurshmanova spirála).

Příznaky bronchiálního zánětu přetrvávají i v asymptomatickém období onemocnění a jejich závažnost koreluje s příznaky, které určují závažnost onemocnění.

Klinika.
Při exacerbaci astmatu má pacient astmatické příznaky: dušnost, otoky křídel nosu při inspiraci, zvednutá ramena, sklon trupu vpřed, účast na dýchání pomocných dýchacích svalů, poloha orthopnoe, potíže s mluvením v důsledku přerušené řeči, přetrvávající nebo přerušovaný kašel, který zasahuje do spánku, tachykardie, cyanóza. Suché kliky jsou slyšet auskultování, zesilující výdech. U některých pacientů však během exacerbace BA nemusí sípání být slyšet kvůli obstrukci malých průdušek. Je důležité naznačit, že nástup symptomů je vyvolán alergeny nebo nespecifickými dráždivými látkami a zmizení symptomů nastává spontánně nebo po použití bronchodilatátorů..

Vyhodnocení plicní funkce, zejména reverzibilita poškození, poskytuje nejpřesnější stupeň obstrukce dýchacích cest.

Diferenciální diagnostika
Navzdory jasným diagnostickým příznakům astmatu se objevuje řada obtíží při analýze průběhu onemocnění u těhotných žen trpících jinou plicní patologií doprovázenou bronchiální obstrukcí: chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, nádory dýchacího systému, léze horních cest dýchacích, tracheobronchiální dyskineze, plicní vaskulitida bronchiolitida, hyperventilační syndrom, akutní a chronické selhání levé komory, syndrom spánkové apnoe-hypopnoe, plísňové infekce plic atd. AD se může objevit u pacientů trpících výše uvedenými onemocněními, což také zhoršuje průběh nemoci.

Léčba.
Před plánováním těhotenství by pacienti s BA měli absolvovat školení ve „Školě pro pacienty s bronchiálním astmatem“, aby získali úplnou informovanost o BA a vytvořili udržitelnou motivaci k sebekontrolě a léčbě. Těhotenství by mělo být naplánováno po alergickém vyšetření, pod dohledem pulmonologa, aby bylo dosaženo maximální kontroly nad astmatem. Počátek těhotenství a porodu by neměl být plánován během období květu rostlin, na které je matka senzibilizována.

Těhotná žena by měla dodržovat hypoalergenní stravu, co nejvíce minimalizovat kontakt s alergenem, zastavit aktivní a vyloučit pasivní kouření a okamžitě dezinfikovat ložiska infekce.

U těžkého a středně těžkého astmatu by se měly ke snížení množství a dávkování léků použít efferentní metody léčby (plazmaferéza)..

Během těhotenství se závažnost astmatu často mění a pacienti mohou potřebovat pečlivější lékařský dohled a změnu léčebného režimu. Retrospektivní studie ukázaly, že během těhotenství se astma zhoršuje přibližně u třetiny žen, u třetiny se zhoršuje, u zbývající třetiny se nemění. Celková perinatální prognóza u dětí narozených matkám, u nichž byla BA dobře pod kontrolou, je srovnatelná s prognózou u dětí narozených matkám bez BA. Špatně kontrolované astma vede ke zvýšení perinatální úmrtnosti, ke zvýšení počtu předčasně narozených a narození předčasně narozených dětí. Z tohoto důvodu je použití léčiv k dosažení optimální kontroly BA oprávněné, i když jejich bezpečnost v těhotenství není nesporná. Léčba inhalací2 -agonisté, theofylin, sodná sůl kromoglykátu, inhalované glukokortikosteroidy nejsou doprovázeny zvýšením incidence vrozených malformací plodu.

V současné době byl zaveden postupný přístup k BA terapii vzhledem ke skutečnosti, že existuje závažná rozmanitost v závažnosti BA nejen u různých lidí, ale také u stejné osoby v různých časech. Cílem tohoto přístupu je dosáhnout kontroly BA pomocí nejmenšího množství léčiva. Pokud se BA zhorší, počet a frekvence příjmu léčiva se zvyšuje (zvyšuje se) a klesá (klesá), pokud je BA dobře kontrolovaná.

Léky AD jsou předepisovány k eliminaci a prevenci příznaků a obstrukce dýchacích cest a zahrnují základní léky, které řídí průběh nemoci a symptomatická činidla.

Léky pro kontrolu nemocí - JIC, užívané denně, po dlouhou dobu, které pomáhají dosáhnout a udržet kontrolu nad perzistujícím astmatem: protizánětlivé léky a dlouhodobě působící bronchodilatátory. Patří mezi ně inhalované glukokortikosteroidy, systémové glukokortikosteroidy, kromoclikát sodný, nedocromil sodný, theofyliny s prodlouženým uvolňováním, inhalační agonisté P2 s dlouhodobým účinkem a systémová nesteroidní terapie. V současné době jsou nejúčinnější léky na kontrolu BA inhalační glukokortikosteroidy.

Mezi symptomatické léky (ambulance nebo pohotovostní léky, léky pro rychlou úlevu), které eliminují bronchospasmus a zmírňují průvodní příznaky (sípání, ztuhlost na hrudi, kašel), patří rychle působící inhalační agonisté P2, systémové glukokortikosteroidy, inhalační anticholinergika, theofilní léky a krátkodobě působící perorální agonisté P2.

Léky AD se podávají různými cestami, včetně inhalace, perorální a parenterální. Hlavní výhodou vstupu JIC přímo do dýchacích cest během inhalace je efektivnější vytváření vysokých koncentrací léčiva v dýchacích cestách a minimalizace systémových nežádoucích účinků. Při předepisování těhotným ženám by měly být upřednostněny inhalační formy podávání léčiv. Aerosolové přípravky pro ošetření jsou prezentovány ve formě aerosolových inhalátorů s odměřenou dávkou, dechově aktivovaných aerosolových inhalátorů s odměřenou dávkou, suchých inhalátorů s odměřenou dávkou suchého prášku a „mokrých" aerosolů, které jsou dodávány prostřednictvím rozprašovače. Použití spaceru (rezervoárové komory) zlepšuje dodávání léčiva z tlakového aerosolového inhalátoru.

Fáze 1. Přerušovaný BA

Výběr léčiv (léčebné režimy):
Základní léky nejsou uvedeny.

Ke kontrole příznaků astmatu, ale ne častěji než jednou týdně inhalace:
Salbutamol 100-200 mcg (1-2 dávky);
Terbutalin 100 mcg každý (1–2 dávky);
Fenoterol 100 mcg (1–2 dávky) (používejte opatrně v prvním trimestru těhotenství).

Před podezřením na fyzickou aktivitu nebo kontakt s alergenem:
Salbutamol 100-200 mcg (1-2 dávky);
Kromoglikát sodný 5 mg (1–2 dávky) (kontraindikován v prvním trimestru těhotenství)

Stupeň 2. Mírné přetrvávající astma

Výběr léčiv (léčebné režimy):
Denní dlouhodobý preventivní příjem:
Salbutamol podle potřeby (ale ne častěji 3-4krát denně).
Beclomethason dipropionát 250 mcg 1 dávka 2 r. / den;
Budesonid 200 mcg 1 dávka 2 r. / den;
Flunisolid 250 mcg 1 dávka 2 r. / den;
Flutikason propionát 50-125 mcg 1 dávka 2 r. / den.
+ Ipratromiumbromid 20 mcg, 2 dávky 4 r. / den

Alternativní léky (léčebné režimy):
Kromoglykát sodný 5 mg 1–2 dávky 4 r. / den;
Nedocromil 2 mg, 1-2 dávky 2 - 4 r. / den;
Theofylin 200-350 mg 1 tobolka retardovat 2 r. / den

Etapa 3. Přetrvávající astma střední závažnosti

Výběr léčiv (léčebné režimy):
Salbutamol podle potřeby (ale ne častěji 3-4krát denně).

Denní dlouhodobý preventivní příjem:
Beclomethason dipropionát 250 mcg 1 dávka 2 - 4 r. / den;
Budesonid 200 mcg 1 dávka 2-4 r. / den;
Flunisolid 250 mcg, 2 dávky 2-4r. / den;
Flutikason 125 mcg 1 dávka 2-4 r. / den (25,50, 100, 125, 250, 500);
+ Formoterol 12 mcg 1-2 dávky 2 r. / den;
Salmeterol 25 mcg, 1-2 dávky 2 r. / den;
Beclomethason dipropionát 250 mcg 1 dávka 2 - 4 r. / den;
+ Theofylin 200-350 1 tobolka retardovat 2 r. / den;
Beclomethason dipropionát 250 mcg 2 dávky 4 r. / den

Fáze 4. Závažné přetrvávající astma

Výběr léčiv (léčebné režimy):
Salbutamol podle potřeby (ale ne častěji 3-4krát denně).

Denní dlouhodobý preventivní příjem
Beclomethason dipropionát 250 mcg 2 dávky 4 r. / den;
Budesonid 200 mcg, 1 dávka -4 r. / den;
Flunisolid 250 mcg, 2 dávky 4p. / den;
Flutikason 250 mcg 1 dávka 2-3 r. / den (25,50, 100, 125, 250, 500);
+ Formoterol 12 mcg 1-2 dávky 2 r. / den;
Salmeterol 25 mg 1 - 2 dávky 2 r. / den.
+ Theofylin 200-300 mg 1 tobolka retardovat 2 r. / den.
+ prednisolon 5 mg 1-6 1 p. / den;
+methylprednisolon 4 mg 5-10 1r. / den.

Chyby a nepřiměřené přiřazení
Při exacerbaci astmatu je podávání parenterálního theofylinu neopodstatněné, pokud ji těhotná žena užije perorálně. U astmatu indukovaného aspirinem je použití jakýchkoli systémových glukokortikosteroidů jiných než dexamethason nepřiměřené.

Drogy, jejichž jmenování během těhotenství je kontraindikováno kvůli embryotoxicitě a teratogenitě: adrenalin, efedrin, bromfeniramin, triamcinolon, betamethalon.

Hodnocení účinnosti léčby
Pokud se během 1 měsíce během terapie neobjeví příznaky astmatu a plicní funkce (indikátory MSV a spirometrie) jsou v rámci očekávaných hodnot, lze terapii snížit (udělat „krok zpět“) a dosáhnout minimální terapie potřebné pro kontrolu astmatu. snížení vedlejších účinků a nežádoucích účinků léků pro matku a vytvoření optimálních podmínek pro vývoj plodu.

Závažné záchvaty astmatu, vývoj respiračního selhání, jsou ukazatelem pro předčasné ukončení těhotenství nebo předčasného porodu. Nedoporučuje se používat prostaglandin F2-alfa k ukončení těhotenství a vyvolání porodu. zvyšuje bronchospasmus.

dodávka
Porod je vhodnější vést přirozeným porodním kanálem. Astmatické záchvaty během porodu jsou vzácné a lze je zastavit inhalací bronchodilatátorů nebo intravenózním podáním aminofylinu. Pokud pacient s astmatem užil kortikosteroidy dříve perorálně, je třeba v den porodu injikovat dalších 60–120 mg prednisolonu iv s dvojnásobným snížením dávky na další dva dny..

Během porodu je plod neustále sledován. Těžké respirační a plicní srdeční selhání jsou indikacemi pro operativní doručení císařským řezem pod epidurální anestézií nebo fluorothanovou anestézií. Promedol během porodu a sedativa během chirurgického zákroku se používají pouze ve výjimečných případech, protože inhibují respirační centrum a potlačují reflex kašle.

Při včasném porodu jsou těhotným ženám předepsány dexamethason 16 tablet denně po dobu 2 dnů, aby se stimulovalo zrání povrchově aktivního systému plic u plodu..

V časném poporodním období je u žen po porodu možné krvácení, stejně jako vznik purulentních septických komplikací, exacerbace astmatu.

U žen po porodu se středně těžkou až těžkou BA se doporučuje potlačit laktaci.

SEZNAM DOPORUČENÍ.

1. Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Sympatomimetika pro těžkou exacerbaci bronchiálního astmatu. // Ruský lékařský deník, - 2000, - Svazek 8, č. 4, - P.166-173.
2. Arkhipov V.V. Nemoci plic během těhotenství. / Editoval Chuchalin AG, Krasnopolsky VI, Fassakhov RS. - M.: Nakladatelství Atmosféra, 2002, - 88 s..
3. Bronchiální astma a těhotenství. Průvodce pro lékaře. - M.: GOU VUNMTs M3 RF, 2001. - 28 stran.
4. Globální strategie léčby a prevence bronchiálního astmatu. / Ed. Chuchalina A.G.-M.: Nakladatelství Atmosféra, 2002.160 s.
5. Efanov A.A., Fedorova M.V., Malinovskaya V.V. a další dysfunkce interferonového systému u těhotných žen s bronchiálním astmatem. // Materiály III ruského fóra „Matka a dítě“. - M., 2001, - S. 57-58.
6. Princely N. P. Dlouhodobá léčba bronchiálního astmatu. // Ruský lékařský deník, - 1999, - Svazek 7, №17, - P.830-835.
7. Prince N. P. Chuchalin A.G. Nesteroidní protizánětlivé léky a bronchiální astma. // Clinical Pharmacology and Therapy, - 2000, - No. 5, - P. 57-59.
8. Princely N.P. Těžká bronchiální astma. // Consilium medicum. -2002. - Svazek 4, č. 4. - S. 189 - 195.
9. Mazurskaya M.N., Shuginin I.O., Markosyan A.A. a další Funkce vnějšího dýchání u matky a stavu plodu a novorozence u chronických nespecifických plicních onemocnění. // Bulletin of Ros. Asociace porodníků a gynekologů, - 1996, - č. 1, -S. 22-25.
10. Molchanova L.G., Kirillov M.M., Sumovskaya A.E. Chronická nespecifická onemocnění plic, těhotenství a porod // Terapeutický archiv, - 1996, - č. 10. - S. 60-63.
11. Tsoi A.N., Arkhipov V.V. Klinická farmakologie moderních stimulátorů P2-adrenergních receptorů. // Clinical Pharmacology and Therapy, - 2000- №5, - С.40-47.
12. Shekhtman M.M. Průvodce extragenitální patologií u těhotných žen, - M., „Triad X“, 1999, - 816 s..
13. Shekhtman M.M. Nouzová péče o extragenitální patologii u těhotných žen.-M.: "MEDpress", 2001, - 80s.